Para mitigar despesas, muitos planos de saúde estão oferecendo contratos com opções mais limitadas de reembolso e, em alguns casos, até mesmo sem essa possibilidade, restringindo o acesso dos usuários apenas à rede credenciada. Paralelamente, diversas seguradoras têm implementado medidas mais rigorosas para evitar fraudes ou pagamentos indevidos. No entanto, algumas dessas práticas têm sido objeto de críticas por parte de especialistas em direito do consumidor.
A advogada Marina Paullelli, do programa de Saúde do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), observa que a exigência do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) por parte das operadoras de saúde é contestável. Ela explica que o CNES foi estabelecido pelo Ministério da Saúde em 2015 como uma ferramenta de gestão de políticas públicas, visando fornecer dados sobre a distribuição de hospitais, clínicas e profissionais de saúde em cada região. No entanto, Marina Paullelli argumenta que essa exigência não está respaldada em legislação e pode ser considerada abusiva, visto que viola as disposições contratuais dos planos de saúde quanto ao reembolso de procedimentos listados.
Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, relata um aumento nas reclamações sobre dificuldades em obter reembolso desde o último semestre de 2023. As queixas se concentram principalmente em procedimentos como fonoaudiologia, psicoterapia e fisioterapia, que geram um maior volume de solicitações de reembolso.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) esclarece que, em princípio, não há justificativa para que as operadoras exijam o registro no CNES para fins de reembolso, e ressalta que as operadoras não podem requerer documentação não prevista em contrato. A ANS adverte que as operadoras que descumprirem essas diretrizes estão sujeitas a sanções, incluindo multas que podem chegar a partir de R$ 30 mil, de acordo com a regulamentação vigente.
Além disso, algumas operadoras têm optado por oferecer planos sem opção de reembolso como forma de reduzir custos e tornar seus preços mais competitivos. A Porto Saúde, por exemplo, lançou recentemente um plano para médias empresas com cobertura regional e sem direito a reembolso, mas com preços cerca de 25% mais baixos do que planos similares com rede aberta.
A Bradesco Saúde, em nota, afirmou estar em conformidade com a legislação e regulamentação do setor, destacando que a exigência do registro no CNES é uma regulamentação do Ministério da Saúde.