Uma consulta por uma queixa comum – cansaço e astenia, uma manifestação clínica cada vez mais observada, como discutido anteriormente em outro artigo (Cansaço, astenia e fadiga: como diferenciá-los e quando procurar ajuda) – levou a uma anamnese mais abrangente. Isso ocorreu devido à diversidade de sintomas, que aparentemente eram considerados menores pela pessoa que buscava ajuda. Foi necessário realizar mais perguntas para chegar a um diagnóstico. A pessoa mencionou dores de cabeça persistentes e incômodas, algo que não era comum para ela. Também relatou dores articulares em algumas partes do corpo, atribuídas a práticas esportivas além de seu estado físico.
Essa anamnese levou à suspeita e posterior confirmação, por meio de exames laboratoriais e testes realizados durante o encaminhamento, de que o quadro era, na verdade, dengue. O interessante é que esse quadro estava associado a um aumento significativo da ansiedade e ideias depressivas, estas últimas não presentes em sua vida cotidiana.
A astenia e a ansiedade parecem, às vezes, condições normais da vida atual, sendo subestimadas e pouco estudadas. O objetivo deste artigo é sugerir que talvez, no contexto atual de aumento de casos de doenças virais, incluindo o dengue, esses sintomas devam ser considerados como parte da avaliação em situações com aumento de temperatura, dores articulares e astenia.
Atualmente, o diagnóstico diferencial é frequentemente feito com a COVID-19, devido à coincidência no espaço-tempo de duas patologias virais que apresentam quadros semelhantes, mas com diferenças clínicas além das laboratoriais e testes. Enquanto isso, a Organização Mundial da Saúde, em suas diretrizes de diagnóstico e tratamento da dengue, classifica as apresentações em duas formas, sem complicações e com complicações, ou seja, grave.
Quanto às manifestações psiquiátricas, há pouca publicação ou estudo, mas um trabalho de compilação da literatura chamado “Dengue e Psiquiatria” realizado na Índia avaliou mais de 200 artigos. Após análise, foram destacados os 20 sinais mais significativos relacionados ao tema, apresentando elementos de grande interesse em relação à presença de sintomas ou quadros neuropsiquiátricos.
Atualmente, parece que uma das características predominantes está mudando: a maioria dos relatos vinha de países asiáticos e/ou tropicais. O aumento de casos em nosso meio, especialmente em áreas ainda austrais, indica essa mudança. Quando os casos sem complicações eram somados aos graves, a taxa de ansiedade e depressão estava entre 60% a 90% dos casos na fase aguda da doença (Hashmi et al, Sintomas de ansiedade e depressão em pacientes com dengue e sua correlação com a gravidade dos sintomas. Int J Psychiatry Med, 2012).
Este e outros trabalhos estabelecem uma correlação que pode ter valor clínico entre a gravidade dos sintomas de dengue e as manifestações psiquiátricas. Foram realizados estudos em grupos de controle, inclusive com outras doenças infecciosas, e alguns encontraram uma prevalência significativamente maior de depressão na população com dengue. Por outro lado, na fase pós-crítica, as taxas diminuíam entre 5% e 15%, mas persistia uma sintomatologia depressiva clinicamente significativa nesses casos.
Nas populações pediátricas, embora as porcentagens fossem menores (13% a 30%, de acordo com os estudos), ainda eram observados casos de ansiedade e, especialmente, de depressão. É importante notar que, na população pediátrica, e talvez no contexto em que a avaliação foi realizada, esses números não puderam ser avaliados corretamente, mas é certo que existiam. No entanto, um estudo relatava casos de irritabilidade, agitação ou excitação psicomotora, e até alucinações visuais.
Quanto à evolução a longo prazo, observou-se a permanência, aparecimento ou reaparecimento de quadros depressivos em 15% da população. É interessante notar que o quadro pode não ter sido diagnosticado devido à menor manifestação clínica ou ao fato de muitos de seus elementos terem sido incluídos na astenia característica, e quando esta diminuía, um quadro depressivo real se tornava mais evidente.
Em relação a outros quadros, foram relatados casos de episódios maníacos, psicoses agudas não claramente diferenciadas ou diagnosticadas, e até mesmo casos de deterioro cognitivo e epilepsia.
Um estudo brasileiro intitulado “Transtornos psiquiátricos e dengue: existe uma relação?” adota uma perspectiva interessante ao questionar se há uma correlação entre vários distúrbios psiquiátricos e a possibilidade de contrair dengue, ou se ambos os quadros podem coexistir. Eles destacam especialmente os distúrbios por acumulação (Hoarding), conhecidos popularmente como síndrome de Diógenes. Neste síndrome, o ambiente favorece a proliferação do Aedes e outros insetos. Esse fator é significativamente relevante em nossa sociedade hoje, mesmo sem a necessidade de caracterizar o quadro como tal (acumulação). Por exemplo, condições propícias são observadas em pessoas em situação de rua.
Nesta revisão da literatura realizada pelos autores do estudo mencionado, bem como na própria, o que se observa, de qualquer forma, é uma falta de rigor nos protocolos de avaliação e escalas utilizadas para sintomatologia psiquiátrica e deterioro cognitivo, talvez compreensivelmente devido às situações específicas nos locais de estudo, e nas quais o fator de avaliação neuropsiquiátrica não é o principal, mas sim a resposta à sintomatologia apresentada. Ao mesmo tempo, também há uma falta de acompanhamento a longo prazo desses casos detectados e, entre outras coisas, do tratamento que se mostrou útil, abrindo assim uma linha de pesquisa talvez não considerada nesses casos.
Quanto aos mecanismos propostos, pode-se pensar que respondem a uma alteração neurologicamente identificável ou observável. No entanto, como mencionado anteriormente, os casos de deterioro cognitivo e/ou quadros epileptiformes não eram numerosos. Os estudos complementares, como do líquido cefalorraquidiano, eram em sua maioria normais, assim como as imagens, tanto em tomografia quanto em ressonância.
Atualmente, a hipótese de uma encefalopatia está em estudo, mas ainda não está suficientemente consolidada. Foram observados fenômenos gerais semelhantes aos de outras infecções virais, como alterações nas enzimas hepáticas, alterações eletrolíticas, vasculite e, em alguns casos, extravasação (saída de plasma fora da artéria), plaquetopenia (diminuição de plaquetas), entre outros. No entanto, ainda não se estabeleceu uma relação causal direta com a sintomatologia psiquiátrica.
Atualmente, há uma linha de estudos sobre a modificação epigenética que o vírus poderia causar e nas respostas neuroquímicas associadas, o que poderia explicar uma hipótese sobre a origem dessas manifestações.
Quanto ao manejo, vários trabalhos apontam que está ligado a um correto diagnóstico diferencial entre quadros psiquiátricos e/ou neurológicos associados, ou não, ao dengue, e, caso estejam associados, as linhas de estudo em relação aos tratamentos da infecção devem ser seguidas. O restante da sintomatologia exige, por um lado, o tratamento farmacológico padrão, ou seja, medicamentos relacionados a quadros de excitação, ansiedade e/ou depressão, entre outros.
Em conclusão, é importante começar a considerar a sintomatologia neuropsiquiátrica como uma possibilidade diagnóstica em casos de dengue, especialmente os graves, em vez de vê-los apenas como uma resposta psicológica ao desconforto gerado por uma patologia com sintomas como dor, astenia, febre, entre outros. Também é crucial o acompanhamento específico e a longo prazo desses sintomas, não apenas como um subproduto do quadro infeccioso, já que existe a possibilidade de desenvolver sintomatologia neuropsiquiátrica após a fase de convalescência, semelhante aos casos de neblina mental na COVID-19. A pesquisa com o objetivo de estabelecer parâmetros mensuráveis, como o uso de escalas de deterioro cognitivo, pode ser especialmente relevante na população com mais de 50 anos.
* O Dr. Enrique De Rosa Alabaster é especialista em temas de saúde mental. É médico psiquiatra, neurologista, sexólogo e médico legista.
