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Clínicos de atenção primária devem iniciar opções de tratamento para doença renal crônica avançada em pacientes idosos, segundo os autores de uma nova revisão publicada no JAMA Internal Medicine. Como os idosos frequentemente não são elegíveis para transplantes, as principais opções de manejo incluem tratamento conservador ou diálise, sendo esta última frequentemente apresentada como padrão, escrevem uma equipe de nefrologistas, especialistas em cuidados paliativos e geriatras. No entanto, os efeitos da diálise na qualidade de vida podem superar os benefícios de prolongar a sobrevivência para alguns pacientes idosos.
Médicos de atenção primária “possuem um profundo entendimento dos valores e preferências de seus pacientes, o que pode orientar a tomada de decisões compartilhada em torno das opções de terapia renal”, disse Jane O. Schell, MD, professora associada e chefe da seção de cuidados paliativos e ética médica na Universidade de Pittsburgh, Pensilvânia, que ajudou a redigir a revisão. No entanto, muitos “sentem que não têm a experiência necessária para discutir” se a diálise ou o tratamento conservador pode ser a melhor opção para seu paciente, disse Schell.
A nova revisão aconselha que os médicos de atenção primária discutam as opções quando um paciente apresenta taxa de filtração glomerular abaixo de 30 mL/min/1,73m², mas eles também podem iniciar conversas de tomada de decisão compartilhada quando a doença do paciente for leve. A abordagem multidisciplinar envolve o manejo das complicações potenciais da doença renal crônica, como anormalidades eletrolíticas e anemia, e o planejamento para o fim da vida, diretrizes antecipadas de cuidados e crises médicas. A abordagem conservadora foca em otimizar a qualidade de vida e envolve menos visitas ao sistema de saúde. Os clínicos de atenção primária podem ser essenciais na transmissão dessas informações aos pacientes, disse Schell.
Embora a diálise possa prolongar a sobrevivência, o benefício é frequentemente mínimo para aqueles com mais de 65 anos. Um estudo de 2024 mostrou que pacientes em diálise com idade média de 77 anos viveram 9 dias a mais do que aqueles que optaram por cuidados conservadores, que envolviam manejo de sintomas e suporte emocional. No entanto, outros estudos mostraram variância maior; uma meta-análise de 12 estudos mostrou que, após tomar uma decisão de tratamento, aqueles que optaram por cuidados conservadores morreram, em média, 14 meses antes do que aqueles que iniciaram diálise. Mas pesquisas mostraram que muitos pacientes com insuficiência renal começam a diálise sem compreensão informada de outras opções, e que uma porção dos pacientes que inicia o tratamento mais tarde se arrepende de tê-lo feito.
“O que se destaca é com que frequência pacientes e famílias não recebem o quadro completo antes de iniciar a diálise; muitos assumem que é o único caminho a seguir, quando na realidade, a diálise pode significar mais visitas ao hospital, mais fadiga e menos tempo em casa,” disse Annie DePasquale, MD, médica de família em Arlington, Virgínia, que não estava envolvida na revisão. “Para muitos idosos com múltiplas comorbidades, o foco deve mudar de prolongar a vida a qualquer custo para maximizar o conforto, a autonomia e o tempo em casa com entes queridos.”
Se um paciente optar por diálise após ouvir os riscos e benefícios, os clínicos de atenção primária devem discutir outras questões logísticas. A maioria dos pacientes passa por diálise em um centro de tratamento, com visitas que duram aproximadamente 4 horas, três vezes por semana. O transporte pode ser um desafio significativo, pois os pacientes não podem dirigir para casa após os tratamentos. Alguns seguradores podem oferecer transporte médico não emergencial para tratamento, mas a cobertura varia. Alternativamente, os pacientes podem escolher diálise domiciliar, que tipicamente é administrada por 2 a 3 horas, cinco vezes por semana.
“Devemos aos nossos pacientes apresentar todas as opções abertamente, incluindo como é realmente a vida com diálise no dia a dia,” disse DePasquale. Ferramentas de avaliação geriátrica abreviadas, como o Mini Exame do Estado Mental, podem ajudar os médicos de atenção primária a determinar fatores que podem influenciar como um indivíduo idoso pode se sair na diálise, incluindo fragilidade, comprometimento funcional, comprometimento cognitivo e necessidades de suporte social, disse Schell. Alguns pacientes com baixo risco de progressão da doença renal crônica podem escolher não decidir e revisitar mais tarde quando a função renal tiver declinado. Se os pacientes permanecerem ambivalentes, um ensaio de diálise por tempo limitado de algumas semanas pode ajudar a guiar as escolhas, disse Schell.
“Os provedores de atenção primária são frequentemente os clínicos que conhecem melhor os pacientes e podemos ajudar iniciando essas conversas cedo, muito antes que a função renal alcance um ponto de crise,” disse DePasquale. “Usando linguagem simples, ferramentas de tomada de decisão compartilhada e discussões familiares, podemos guiar os pacientes para escolhas que refletem seus objetivos, seja isso iniciar a diálise ou optar por uma abordagem conservadora focada no conforto.”
